способом лечения является назначение метиленового синего или аскорбиновой кислоты. Чаще всего метгемоглобинемия при ИК вызвана действием лекарственных средств или химикатов. Препараты, увеличивающие вероятность появления метгемоглобинемии - нитраты, азотсодержащие газы, нитроглицерин, сульфонамиды, фенацетин, ацетанилид и фе-назопиридин.

8. Как влияет на ИК злокачественная гипертермия?

Злокачественная гипертермия - жизнеугрожающее состояние, вызываемое назначением анестетиков. Доказано, что причиной этого могут быть ингаляционные препараты, такие как галотан, энфлюран и изофлюран, а также сукцинилхолина. Во время И К этот синдром проявляется метаболическим ацидозом, гиперкапнией, цианозом и острой гипертермией. Для предотвращения чрезмерного перегревания больного, следует его охладить, одновременно с этим следует назначить дантролен.

9. Когда лучше всего выполнять операцию в условиях ИК у беременной женщины?

Если операция не является неотложной, ее следует выполнить во П триместре беременности, ради блага и матери и ребенка. I триместр - слишком опасный период для плода. Лекарства и некоторые другие факторы, такие как гипоксия, в этой стадии легко могут привести к повреждению. П1 триместр опасен, так как имеется риск индукции преждевременных родов. Дополнительной причиной может стать относительная гипер-волемия плода.

10. Что важно учитывать в тех случаях, когда к аппарату искусственного кровообращения подключена беременная женщина?

1. Установите монитор сердечной активности плода. Поддерживайте ее частоту в пределах 120-160 уд./мин. Частота сердечных сокращений ниже 60 уд./мин указывает на повреждение плода. Эту проблему можно облегчить, увеличив скорость кровотока в насосе.

2. Учитывая более значительную потребность в кислороде при беременности, поддерживайте высокую скорость потока, на уровне более 3 л/(мин • м).

3. Избегайте ацидоза и низких значений VaOj.

4. Для улучшения кровотока в матке поддерживайте давление перфузии выше 65 мм ртст.

5. Из-за возрастающего при беременности объема циркулирующей крови (90-100 мл/кг) используйте небольшой объем заполнения аппарата ИК.

6. Поддерживайте гематокрит выше 22%.

7. Для уменьшения давления на полую вену слегка поверните пациентку на левый бок.

8. Не охлаждайте пациентку Охлаждение снижает частоту сердечных сокращения плода, а при согревании могут возникнуть сокращения матки.

9. До минимума сократите объем кардиоплегического раствора, или вводите его ретроградно, чтобы калиевый раствор не попадал в системный кровоток, а откачивался из аорты.

10. Внимательно контролируйте уровень гепарина, так как он может вызвать маточное кровотечение.

И. Избегайте назначения агонистов а-адренорецепторов и норадреналина. Антигипотензивным препаратом выбора является адреналин.

12. Старайтесь не использовать нитропруссид натрия, так как образующийся в ходе его метаболизма цианид представляет риск для плода. Гидралазин оптимален, так как не нарушает кровоснабжение матки.

11. Что следует предпринять, если у пациента имеются холодовые агглютинины?

Холодовая гемагглютинация - аутоиммунное заболевание. У пациентов в крови присутствуют антитела, активирующиеся при низких температурах. Будучи активированными, эти антитела действуют на эритроциты, вызывая их агглютинацию или гемолиз, что приводит к развитию интраоперационных инфарктов, почечной недостаточности, гемолитической анемии и тромбозов.

Наличие Холодовых агглютининов должно быть выявлено до И К при помощи специальных исследований, тогда же определяют титр антител при разных температурах. Во время ИК поддерживайте температуру тела пациента выше того уровня, при котором начинаются выраженные реакции. Кардиоплегический раствор также должен быть теплым, чтобы избежать агглютинации в коронарных сосудах. Если невозможна теплая кардиоплегия, то следует вводить кристаллоиды. Один из методов назначения холодной кардиоплегии в этом случае включает первоначальное введение 200-300 мл теплого кристаллоидного раствора, чтобы вымыть всю кровь из венечных артерий, после чего переходят на холодную кардиоплегию. Если по любым причинам пациент должен быть охлажден до таких температур, которые могут вызвать агглютинацию, рекомендуется проведение плазмафереза, так как замена плазмы позволяет удалить большое количество Холодовых агглютининов.

12. Как серповидно-клеточная анемия может повлиять на проведение ИК?

Серповидно-клеточная гемоглобинопатия - моногенное рецессивное генетическое заболевание. Патологический гемоглобин (гемоглобин S) приводит к серповидной трансформации эритроцитов в условиях пониженного содержания кислорода, гипотермии и ацидоза. Этот процесс приводит к микрососудистому тромбозу а клетки быстро разрушаются, что ведет к анемии. Гетерозиготы по признаку серповидноклеточности имеют меньшие концентрации аномального гемоглобина (<45%), у них эритроциты принимают серповидную форму при насыщении гемоглобина кислородом в 40%. У гомозигот, пациентов с серповидно-клеточной анемией, основной формой является гемоглобин S, серповидная трансформация возникает при сатурации 85%.

Планирование операции при серповидно-клеточной анемии направлено на уменьшение риска серповидной трансформации и ее последствий. Гетерозиготы могут оставаться в безопасности до тех пор, пока уровень насыщения гемоглобина высокий, и ацидоз предотвращается за счет адекватного газообмена и активного введения бикарбоната натрия. Лучше всего придерживаться нормотермии. Используйте теплые кристаллоидные растворы для кардиоплегии, вслед за которыми можно вводить холодные, или выполнять постоянную кардиоплегию с теплой кровью. Назначение вазодилататоров и снижение гематокрита до минимально возможных значений, может уменьшить риск серповидной трансформации. В случае серповидно-клеточной анемии, для снижения числа клеток, содержащих аномальный гемоглобин S, перед началом И К следует выполнить обменное переливание крови или удаление серповидных клеток.

13. Как ИК влияет на легкие?

После ИК может отмечаться дисфункция легких различной степени, она может быть вызвана действием следующих факторов:

• Увеличение содержания жидкости в легочной ткани.

• Развитие внутрилегочных шунтов.

• Увеличение мертвого пространства.

• Несоответствие объемов вентиляции и перфузии.

• Увеличение легочного сосудистого сопротивления.

• Утрата легочной гипоксической вазоконстрикции.

Полагают, что риск развития легочной дисфункции напрямую связан с наличием предоперационных заболеваний легких, продолжительностью ИК, образованием микроагрегатов в легочных капиллярах, секвестрацией и активацией лейкоцитов и послеоперационным ге-модинамическим статусом.

14. Как ИК влияет на почки?

ИК может привести к снижению канальцевой функции, уменьшению почечного кровотока и перераспределению почечного кровотока от коры к наружному слою мозгового вещества. Развитие почечной недостаточности связано с предоперационным состоянием почек, продолжительностью ИКи послеоперационным гемодинамическим статусом.

15. Как ИК влияет на функцию головного мозга?

При действии следующих факторов после И К возможно развитие мозговой дисфункции:

• Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, вызванное изменением кислотно-основного состояния крови, анестетиками и глубокой гипотермией.

• Низкое давление перфузии, неадекватная скорость кровотока или гипоксический характер перфузата.

• Разнообразные эмболы.

• Высокий уровень глюкозы до ишемии.

16. Как ИК влияет на иммунную систему?

Во время ИК контакт с нефизиологическими поверхностями и стресс приводят к возникновению многих изменений в структуре и функции системы крови. При взаимодействии крови с инородной поверхностью контура И К, возникает сложная цепь воспалительных реакций, истощающих нормальные иммунные процессы, такие как активация коагуляции крови, фибринолиз, система комплемента и калликреин-кининовая система. В результате ИК возникают истощение системы комплемента и запасов иммуноглобулинов, дисфункция нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Следствием перечисленных процессов, вызывающих дисбаланс между защитой организма-хозяина и множественностью проникновения микроорганизмов, является предрасположенность к инфекции.

17. Как ИК влияет на эндокринную систему?

Обобщение гормональных изменений при ИК

ГОРМОН

НАЧАЛО И К

ОКОНЧАНИЕ ИК

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

18. Каково влияние ИК на форменные элементы крови?

Высвобождение нейтрофилов из легочного кровотока и клеток-предшественниц из костного мозга считаются основными причинами влияния И К на форменные элементы крови. Несколько факторов приводят к формированию тромбоцитопении: гемодилюция, действие клеточных фильтров, нефизиологических поверхностей и тяжелого стресса. Дисфункция тромбоцитов обусловлена контактом с искусственными поверхностями, действием плазмина, активированных гранулоцитов, гипотермией и лекарственными веществами.

19. Какие четыре системы крови обычно активируются при ИК?

1. Система свертывания.

2. Система фибринолиза.

3. Система комплемента.

4. Калликреин-кининовая система.