в связи с большей активностью тканевого метаболизма и увеличением потребности в кислороде. Использование крови может стать необходимым, так как в конечном итоге транспорт кислорода зависит от количества доступных эритроцитов.

21. Какие меры предосторожности следует предпринять при сборке оборудования для искусственного кровообращения?

После проверки компонентов контура АИК на предмет повреждений, которые могли возникнуть при перевозке и разгрузке, следует тщательно собрать АИК и выполнить функциональную проверку системы, включая оборудование слежения и устройства безопасности. Далее следует работа с пациентом. Для прогнозирования развития событий необходимо знать клинический диагноз и планы лечения больного. Хирург и перфузиолог должны обсудить все нестандартные изменения, которые могут потребоваться для оптимизации процедуры у конкретного больного.

22. Опишите основные начальные этапы искусственного кровообращения.

1. Убедитесь, что кровь имеется в наличии.

2. Убедитесь, что пациенту ввели гепарин и отметьте дозу (3 мг/кг - минимальная доза); проверьте время образования сгустка, оно должно быть не менее 450 с.

3. Убедитесь, что система подачи кислорода не повреждена на всем своем протяжении и подключена к оксигенатору

4. Убедитесь, что в системе подачи артериальной крови и артериальной канюле нет воздуха.

5. Убедитесь, что хирург не оставил какую-нибудь трубку пережатой или согнутой.

6. Названные меры позволяют снизить количество совершаемых ошибок.

7. Огромное значение имеют настороженность перфузиолога к своей деятельности и общей остановке.

8. Ключом к успеху и безопасности операций является слаженная работа хирурга, перфузиолога и анестезиолога как единой команды.

23. Прокомментируйте важные шаги при отключении от искусственного кровообращения.

1. Проверьте температуру, убедитесь, что она нормальная.

2. Проверьте Ht и убедитесь, что он адекватный.

3. Убедитесь, что биохимические показатели - в пределах нормальных значений.

4. Убедитесь, что аппарат искусственной вентиляции легких включен, и анестезиолог удовлетворен его работой.

5. Убедитесь, что ЭКГ выглядит нормально.

6. Убедитесь, что хирург удовлетворен развитием событий.

Осмотрите сердце для оценки сократимости и насосной производительности. Если все в порядке, уменьшите венозный возврат, подстраивая соответствующим образом скорость потока насоса, и проверьте деятельность сердца. Затем следует полностью пережать венозный шланг и медленно перекачать оставшуюся в оксигенаторе кровь до тех пор, пока стабилизируется сердечная гемодинамика, но само сердце не начнет растягиваться. Основным показателем сердечной деятельности является диастолическое давление в стволе легочной артерии, называемое также давлением заполнения. В этот период все навыки, знания и опыт анестезиолога направлены на стабилизацию деятельности сердца, восстанавливающегося после остановки - нефизиологичного для миокарда состояния, созданного для того, чтобы сокращаться в течение всей жизни с частотой 80 уд./мин.

24. Почему необходимо охлаждение пациентов во время искусственного кровообращения?

Пациенты охлаждаются в зависимости от сложности и тяжести выполняемой операции. При стандартном аортокоронарном шунтировании температуру пациента поддерживают около нормальных значений. Ее понижение сопровождается уменьшением интенсивности обменных процессов и, следовательно, потребления кислорода. Гипотермия является мерой безопасности, и ее применение остается на усмотрение хирурга. Некоторые хирурги предпо-

62. ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Zahir Young, AC?, CPC, ECCP, Biao Dai, CPC, CCP

1. Назовите основные причины воздушной эмболии при искусственном кровообращении (ИК).

Несмотря на то, что воздушная эмболия при ИК встречается редко, ее возможность исключать нельзя никогда. Для предотвращения этой катастрофы всегда следует предпринимать меры безопасности. Возможны следующие причины:

• Уровень активности оксигенатора слишком низок, в результате этого перфузиолог может не успеть среагировать и выключить насос, чтобы предотвратить поступление в систему воздуха.

• Трубки насоса подсоединены к отдушине отсосника, а не клапану

• Ошибочное обратное направление подключения напорной насадки насоса.

• Нарушение методики остановки кровообращения.

• Случайное или незамеченное поступательное движение артериального насоса при не-пережатой артериальной линии.

• Открытие аорты до начала ИК.

• Поломка соединителей трубок.

• Неплотно подогнанные соединители трубок.

• Возобновление сердцебиений при открытых камерах сердца.

• Неосторожное канюлирование аорты.

читают оперировать при нормальной температуре. Существуют четыре степени гипотермии: малая (32-35°С), умеренная (28-32°С), глубокая (18-28°С) и (15-18°С).

25. Когда необходима остановка кровообращения?

Остановка кровообращения становится необходимостью в тех ситуациях, когда обозримость и чистота операционного поля являются основополагающими моментами, как это бывает у новорожденных и детей, размеры которых малы. Некоторым взрослым также может понадобиться глубокая гипотермия и остановка кровообращения, типичным примером является протезирование дуги аорты. В некоторых других процедурах может понадобиться минимальная скорость потока в насосе.

Абсолютным условием остановки кровообращения является защита головного мозга. Вокруг головы укладывают мещки со льдом, возможно применение антероградной или ретроградной перфузии мозга.

При снижении температуры на каждые ТС интенсивность обменных процессов снижается на 50%. Таким образом, 18°С обеспечивает безопасную остановку кровообращения на 20-30 мин, другие специалисты считают безопасным сроком остановки кровообращения при 18°С- 30-40 мин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brode JE, Johnson RB: The Manual of Clinical Perfusion. Augusta, GA, Glendale Medical Coфoration, 1994.

2. Casteneda AR, Jones RA, Mayer JE, Hanley FL: Cardiac Surgery of the Neonate and Infant. Philadelphia,

W.B. Saunders, 1994.

3. Gravlee GR, Davis RF, Kurusz M, Utley JR: Cardiopulmonary Bypass. Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia,

Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

4. Hensley FA Jr, Martin ED, Gravlee GP: A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott

Williams & Wilkins, 2003.

5. Hood AG: Autotransfusion supplement. Presented at the 34th International Conference of AMSECT. Dallas, March

9-11, 1996.

6. Lake LC: Pediatric Cardiac Anesthesia. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1988.

7. Moran CT: Cardiopulmonary Bypass. Principles and Techniques of Ех1гасофогеа1 Circulation. New York, Springer, 1995.

2. Что следует предпринять в случае массивной воздушной эмболии?

1. Немедленно выключить насос и пережать артериальные и венозные шланги.

2. Перевести пациента в глубокое положение Тренделенбурга.

3. Начать выпускать воздух из аорты.

4. Выяснить и устранить причину инцидента.

5. Отсоединить артериальную канюлю от артериальных трубок и изгнать воздух из канюли. Вновь заполнить артериальную линию раствором.

6. Переместить венозную канюлю в верхнюю полую вену и соединить артериальный шланг с верхней полой веной для начала ретроградной перфузии. Продолжайте эту процедуру в течение 1-2 мин при низкой скорости потока, пока из аорты выпускает воздух.

7. Обложить голову льдом.

8. Отключить ретроградную перфузию, соединить артериальный шланг с артериальной канюлей, вернуть венозный шланг в прежнее положение и возобновите ИК со 100% кислородом.

9. Ввести фенобарбитал.

10. Ввести вазопрессоры и подцерживать высокое перфузионное давление.

11. Ввести стероидные препараты.

12. Решить вопрос о применении гипербарической оксигенации.

3. Каковы симптомы поломки оксигенатора?

• Снижение насыщения венозной крови кислородом при нормальном или повышенном сердечном индексе и адекватной анестезии.

• Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaOj) при 100%-ном содержании кислорода во вдыхаемом воздухе (FiOj), потоке крови с нормальным или высоким сердечным индексом и адекватной анестезией, при полной уверенности в надежности систем подводки газа.

4. Каковы симптомы контакта раствора с кровью внутри оксигенатора?

• Необъяснимое увеличение объема в резервуаре. Убедитесь, что увеличение объема происходит не по причине поступления растворов для орошения или неосторожного добавления кристаллоидного раствора.

• Снижение рН.

• Снижение гематокрита.

• Гемолиз с гемоглобинурией.

5. В каких ситуациях во время ИК необходимо сменить оксигенатор?

• Поломка оксигенатора.

• Истечение крови из оксигенатора.

• Протечка в теплообменнике или протечка из раствора в кровь.

• Образование сгустков крови внутри оксигенатора, препятствующих току крови и нарушающих оксигенацию.

6. Сколько времени требуется для замены неисправного оксигенатора, прервав в связи с этим ИК?

При участии двух перфузиологов на замену оксигенатора, как правило, уходит менее 4 мин. При отсутствии экстренности и при затянувшейся остановке ИК для замены оксигенатора, пациента следует предварительно дополнительно охладить.

7. Как метгемоглобинемия влияет на искусственное кровообращение?

Метгемоглобинемия сопровождается окислением иона железа (Ре"*") до железистого иона (Fe"*). Обратимое связывание метгемоглобина с кислородом невозможно. Это приводит к коричневому прокрашиванию крови во время ИК, концентрация метгемоглобина более 2 мг/дл приводит к явному цианозу, даже при наличии высокого РаОг. Эффективным