7. Restrepo L, Wityk RJ, Grega MA, et al: Diffusion and perfusion weighted magnetic resonance imaging of the brain

before and after coronary bypass grafting surgery. Stroke 33:2909-2915, 2002.

8. Stangl R, Altendorf-Hoffman A, von der Emde J: Brachial plexus lesions following medial stemectomy in cardiac sur-

gery. Thorac Cardiovasc Surg 39:360-364, 1991.

9. Taggart DP, Wetaby S: Neurological and cognitive disorders after coronary artery bypass grafting. Curr Opin Cardiol

16:271-276, 2001.

10. Yagdi T, Atay Y, Cikirikcioglu M, et al: Determinants of early mortality and neurological morbidity in aortic operations performed under circulatory arrest. J Card Surg 15:186-193, 2000.

55. ТАМПОНАДА СЕРДЦА

Domingo Braile, M.D., Orlando Petrucci, M.D.

1. Что такое тампонада сердца?

Тампонада сердца - это его сдавление, в особенности правых отделов, сопровождающееся существенным нарущением функции. Увеличение давления в правых камерах сердца приводит к снижению венозного возврата и, следовательно, преднагрузки на левый желудочек и сердечного выброса, что, в свою очередь, вызывает нарушение гемодинамики.

2. Сколь часто после кардиохирургических вмешательств возникает тампонада сердца?

Тампонада сердца в раннем послеоперационном периоде возникает в 3-6% случаев. Вероятность этого осложнения не зависит от типа выполнявшейся операции.

3. Много ли крови должно скопиться в перикарде, чтобы вызвать тампонаду сердца?

Немного. Даже небольшое скопление крови или другой жидкости, возникшее сразу же после ушивания раны, может нарушить деятельность сердца. Эффективным способом профилактики тампонады сердца является оставление грудной клетки незакрытой в течение нескольких часов после операции, если имеются признаки дисфункции левого желудочка. Иногда при отсутствии значительного сдавления сердца возможно снижение сердечного выброса, вызванное локализованными сгустками.

4. Всегда ли нужно помнить о возможности развития тампонады в раннем послеоперационном периоде?

Да, особенно это имеет отношение к пациентам с адекватной активностью желудочков, у которых в раннем послеоперационном периоде нарастает кровопотеря, отмечаются неожиданное уменьшение объема отделяемого по дренажам и ухудшение кровообращения. Тампонаду не следует путать с интраоперационным инфарктом, инфарктом правого желудочка или тяжелой левожелудочковой недостаточностью.

5. Как диагностировать тампонаду сердца?

Никогда не ограничивайтесь одним методом диагностики. Оцените состояние дренажей и состояние функции желудочков до операции. Ожидаема ли и соответствует ли исходному состоянию гемодинамики вновь развившаяся ситуация? Адекватна ли функция дренажей в средостении и грудной полости или же они закупорены? Обычны ли размеры тени сердца на рентгенограмме грудной клетки или они увеличены по сравнению с предоперационными снимками? Для выполнения хирургического вмешательства достаточно обнаружить увеличение давления заполнения предсердий, ухудшение гемодинамики и расширение средостения. Для того чтобы заподозрить тампонаду сердца, необязательно ждать выравнивания давлений справа и слева.

Диагноз тампонады сердца для кардиохирурга - это то же, что диагноз острого аппендицита для общего хирурга. Несмотря на классическую картину заболевания, его распознавание

очень часто вызывает трудности. Если нет уверенности в диагнозе тампонады, то лучше провести повторное вмешательство.

6. Снижается ли риск тампонады при открытии плевральных полостей?

У пациентов с кровотечением или при повторных операциях полезно открыть обе плевральные полости, что обеспечивает больший объем для скопления крови и снижает риск тампонады перикарда. Однако для того, чтобы избежать скопления крови и нарушения свертывания крови из-за потребления факторов свертывания, следует выполнять активное дренирование обеих полостей.

7. Обычно ли формирование перикардиального выпота после кардиохирургической операции?

Да. Осложнения из-за скопления перикардиального выпота развиваются лишь у немногих пациентов.

8. Развивается ли тампонада в позднем послеоперационном периоде?

«Коварные» тампонады могут возникать по прошествии нескольких недель после операции. Их частота составляет 0,5-2,0% от всего числа выполняемых кардиохирургических операций. Чаще они отмечаются у больных, получающих антикоагулянты и аспирин. Связь поздней тампонады с постперикардиотомным синдромом спорна. Длительное дренирование перикарда не предотвращает развитие тампонады, но использование тонкого (6,4 мм) дренажа в позадисердечном пространстве может снизить риск ее возникновения и не оказывает механического раздражающего действия на сердце. Некоторые авторы полагают, что тампонада перикарда чаще развивается после операций протезирования клапанов сердца, с большей вероятностью у женщин.

9. Как можно диагностировать позднюю тампонаду сердца?

Лучшим методом является чреспищеводная эхокардиография. Рентгенография грудной полости и определение парадоксального пульса относятся к дополнительным методам диагностики. У пациентов могут быть неспецифические симптомы: отеки нижних конечностей, увеличение печени и плевральный выпот. Все это может быть вызвано и другими послеоперационными состояниями. Диагностическую ценность предоставляют компьютерная и магнитно-резонансная томография. Однако высокие чувствительность и специфичность чреспищеводной эхокардиографии позволяют считать именно ее методом выбора в диагностике тампонады перикарда.

10. Как следует лечить поздние перикардиальные выпоты?

При помощи пункции под контролем эхокардиографии. Однако самым безопасным и эффективным методом остается хирургическое лечение с выполнением маленького разреза под мечевидным отростком и маленькой правой передней торакотомии.

11. Следует ли иметь в виду возможность тампонады перикарда при выполнении чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики?

Частота осложнений этого рода довольна низкая (около 0,12%), но их все-таки следует включать в список потенциальных осложнений при неотложной диагностике у пациента с гипотонией, развившейся после ангиопластики. Большинство разрывов венечных артерий распознается в ренгеноперационной. Однако почти в трети случаев тампонада развивается отсрочено - спустя несколько часов после завершения процедуры. Новые методики разрушения атеросклеротической бляшки связаны с более высоким риском тампонады по сравнению со стандартной баллонной ангиопластикой (2:1).

12. Как лечить тампонаду после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики?

Лечение зависит от состояния пациента. При гемодинамической нестабильности методом выбора является срединная стернотомия. Это чаще всего наблюдается в тех случаях, ко-

гда диагноз устанавливается непосредственно в ренгеноперационной и место перфорации известно. У пациента со стабильной гемодинамической, а также при позднем возникновении тампонады лечение включает установку перикардиального дренажа под мечевидным отростком, поскольку в этих случаях кровотечение развивается спонтанно и практически невозможно найти его источник.

13. Перечислите прочие заболевания, при которых может наблюдаться тампонада перикарда?

Новообразования.

Туберкулез.

Уремия.

Диффузные заболевания соединительной ткани (коллагенозы). Гипотиреоз.

14. Как лечить рецидивирующую тампонаду перикарда?

Рецидивирующая тампонада встречается нечасто. Прежде всего, следует попробовать установить дренаж и назначить нестероидные противовоспалительные средства. При наличии новообразования или в условиях хронической почечной недостаточности, когда перикардиальный выпот упорно возвращается, может потребоваться установка сообщения с брюшной полостью. Для выполнения этой операции практически всегда выбирают доступ под мечевидным отростком, так как эти пациенты практически всегда чрезвычайно ослаблены вследствие основного заболевания. Некоторые авторы предлагают использовать фенестрацию перикарда и брюшины через диафрагму над левой долей печени, при этом возможно введение шунта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bateman Т, Gray R, Chaux А: Right atrial tamponade complicating cardiac operation. J Thorac Cardiovasc Surg

84:413-419, 1982.

2. Borcon AM, SchaffHV, Gardner TJ: Diagnosis and management of postoperative pericardial effusions and late car-

diac tamponade following open heart surgery. Ann Thorac Surg 31:512-519, 1981.

3. Chuttani K, Tischler MD, Pandian NG: Diagnosis of cardiac tamponade after cardiac surgery. Relative value of clin-

ical echocardiographic and hemodynamic signs. Am Heart J 127:913-918, 1994.

4. DCruz IA, Overton DH, Pai GM: Pericardial complications of cardiac surgery Emphasis on the diagnostic role of

echocardiography J Card Surg 7:257-268, 1992.

5. Fejka M, Dixon SR, Saltan RD, et al: Diagnosis, management, and clinical outcome of cardiac tamponade compli-

cating percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 190:1183-1186, 2002.

6. Furnary AP, Magovern JA, Simpson KA, Magovern GJ: Prolonged open sternotomy and delayed sternal closure after

cardiac operations. Ann Thorac Surg 54:233-239, 1992.

7. Ikaheimo MJ, Huikuri HV, Airaksinen J: Pericardial effusion after cardiac surgery. Incidence, relation to the type of

surgery, antithrombotic therapy and eady coronary bypass graft patency Am Heart J 116:97-102, 1988.

8. Kuvin JT, Harati NA, Pandian NG, et al: Postoperative cardiac tamponade in the modern surgical era. Ann Thorac

Surg 74:1148-1153, 2002.

9. Maronas J, Otero-Coto E, Caffarena J: Late cardiac tamponade after open heart surgery J Cardiovasc Surg 28:89-93,

1987.

10. Olson JE, Ryan MB, Blumenstock DA: Eleven years experience with pericardial-peritoneal window in the manage-

ment of malignant and benign pericardial effusions. Ann Surg Oncol 2:165-169, 1995.

11. Orori-Krakye S, Tyberg TI, Geha AS: Late cardiac tamponade after open heart surgery. Incidence, role of anticoagu-

lants in its pathogenesis and its relationship to the postpericardiotomy syndrome. Circulation 63:1323-1328, 1981.

12. Pepi M, Muratori M, Barbier P: Pericardial effusion aftercardiac surgery. Incidence, site, size and hemodynamic con-

sequences. Br Heart 72:327-331, 1994.

13. Petmcci OJ, Oliveira PPM, Antoniali F, et al: Use of a thin retrocardiac drain after open heart surgery. Description of

the technique. Arq Bras Cardiol 68:181-183, 1997.

14. Rachid A, Caum LC, Trentini AP, et al: Pericardial effusion with cardiac tamponade as a form of presentation of pri-

mary hypothyroidism. Arq Bras Cardiol 78:580-585, 2002.

15. Santos GH, Frater RWM: The subxiphoid approach in the treatment of pericardial effusion. Ann Thorac Surg

23:467-470, 1977.

16. van Steijn JH, Sleijfer DT, van der Graaf WT, et al: How to diagnose cardiac tamponade. Neth J Med 60:334-338,

2002.

17. Weitzman LB, Tinker P, Kronzon I: The incidence and natural history of pericardial effusion after cardiac surgery An

echocardiographic study Circulation 69:506-511, 1984.