23. Какие заболевания могут наблюдаться у пациентов с систолической дисфункцией митрального клапана?

Митральная регургитация Поражение аортального клапана. Ишемическая болезнь сердца. Ревматические заболевания Миокардит

24. Почему у пациентов с митральным стенозом развивается легочная гипертензия?

Повышение давления в левом предсердии вызывает вазоконстрикцию и возрастание сосудистого сопротивления в легких При повышении давления в левом предсердии до уровня, превышающего онкотическое давление плазмы крови на 30 мм ртст, начинается транссудация жидкости в легочную ткань, и ее податливость снижается. При тяжелых степенях митрального стеноза легочная гипертензия развивается в результате простой передачи повышенного давления в левом предсердии на легочные вены с последующей вазоконстрикцией и облитерацией легочных артерий

25. Назовите основные причины митральной регургитации.

Миксоматозная дегенерация, ревматизм (реже, чем стеноз митрального клапана), дисфункция сосочковых мышц вследствие ишемической болезни сердца и кальцификация кольца митрального клапана.

26. Перечислите причины остро развивающейся митральной регургитации.

Спонтанный разрыв хорды, инфекционный эндокардит, травма и инфаркт миокарда

27. Верно ли утверждение: острая регургитация вызывает повышение давления в левом предсердии, что быстро приводит к развитию отека легких? Объясните.

Да, это так При остро возникшей митральной регургитации основная нафузка приходится на левое предсердие, однако степень его растяжимости в норме сравнительно невелика, что приводит к значительному повышению давления внутри левого предсердия и развитию отека легких.

28. Назовите два основных фактора, способных ухудшать течение митральной регургитации у пациентов с растяжимым фиброзным кольцом митрального клапана.

Увеличение пост- и преднафузки. Оба этих фактора приводят к растяжению полости левого желудочка и увеличению отверстия регургитации

29. Приведите примеры лекарственной терапии при митральной регургитации.

Назначение дигоксина, мочегонных средств и вазодилататоров

30. Действительно ли изолированное поражение аортального клапана может привести к вторичному поражению митрального клапана или, что наблюдается реже, трехстворчатого?

Да, действительно.

31. В каком случае можно ожидать, что после протезирования аортального клапана митральная регургитация полностью прекратится?

Если митральный клапан структурно не поврежден.

32. Каковы показания для аннулопластики митрального клапана?

Расширение фиброзного кольца митрапьного клапана; необходимость закрепления шва задней створки клапана.

33. Почему недостаточность трехстворчатого клапана, как правило, связана с ревматическим поражением митрального клапана?

6. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Luis Roberto Gerola, M.D., and Enio Buffolo, M.D., Ph.D.

1. Как развивались представления о механизмах сердечной недостаточности?

Ранее считалось, что в основе сердечной недостаточности лежат изменения таких параметров, как преднафузка, постнафузка и сократимость миокарда В настоящее время сердечная недостаточность рассматривается как сложный синдром, включающий нейрогумо-ральные, адренергические, воспалительные и эндотелиальные нарушения.

2. Каковы клинические формы сердечной недостаточности?

• Острая сердечная недостаточность.

• Хроническая сердечная недостаточность.

• Правожелудочковая, левожелудочковая или бивентрикулярная сердечная недостаточность.

• Сердечная недостаточность с высоким и низким сердечным выбросом

• Систолическая сердечная недостаточность.

• Диастолическая сердечная недостаточность.

• Антерофадная и ретрофадная сердечная недостаточность.

3. Какова последовательность событий при развитии сердечной недостаточности?

При возникновении дисфункции миокарда в левых камерах сердца начинаются застойные явления, повышающие давление в левом предсердии, которое впоследствии передается на легочные сосуды. Повышенное капиллярное давление приводит к интерстициальному

Полагают, что вторичная недостаточность трехстворчатого клапана развивается в этом случае из-за увеличения размеров правого желудочка, вызванного легочной гипертензией.

34. Наблюдаются ли сим1пч)мы правожелудочковой недостаточности у больных со средней степенью трикуспидальной регургитации?

Обычно нет.

35. В чем заключается лечение больных с тяжелой вторичной недостаточностью трехстворчатого клапана при наличии проявлений правожелудочковой недостаточности (пульсирующая печень, набухание вен щей, периферические отеки)?

Аннулопластика и протезирование трехстворчатого клапана.

36. Объясните значение умеренной и тяжелой легочной гипертензии у больных с ревматическим поражением митрального клапана и вторичной недостаточностью трехстворчатого клапана.

У больных с умеренной легочной гипертензией наблюдаются более тяжелая правожелу-дочковая недостаточность и расширение правых камер сердца. У пациентов с тяжелой легочной гипертензией выявляется обратное развитие вторичной недостаточности трикуспидаль-ного клапана. В одном из исследований установлено, что в 28% случаев возможно полное исчезновение трикуспидальной регургитации при протезировании митрального клапана и без вмешательства на трехстворчатом клапане.

ЛИТЕРАТУРА

1 BaueAE(ed) Glenns Thoracic and Cardiovascuiar Surgery, 6th ed Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1996

2 Buxton B, Frazier OH, Wfestaby S (eds) Ischemic Heart Disease Surgical Management St Louis, Mosby, 1999

3 Edmunds LH Jr (ed) Cardiac Surgery in the Adult New York, McGraw-Hill, 1997

отеку легких и нарушает газообмен, возникает одышка. Увеличенная постнафузка на правый желудочек, вызванная легочной гипертензией, приводит к расширению размеров правых полостей сердца, недостаточности трехстворчатого клапана и в результате - к формированию развернутой клинической картины застойной сердечной недостаточности с увеличением размеров печени и селезенки, появлением периферических отеков.

4. Каковы механизмы развития одышки при сердечной недостаточности?

Легочная капиллярная гипертензия Вентиляционно-перфузионный дисбаланс

Дисфункция легких Увеличение выработки двуокиси углерода

Снижение растяжимости легких Лактоацидоз

Нарушение проходимости дыхательных Дисфункция диафрагмы

путей Ишемия

Увеличение энергозатрат на дыхание Слабость

Гипоксия

5. Чем проявляется сердечная недостаточность?

• Кашель указывает на застой в легких, возникаюший вследствие дисфункции левого желудочка. Обычно он сухой, при присоединении альвеолярного отека возможно появление мокроты. Кашель сильнее по ночам.

• Нарушение толерантности к физическим нагрузкам и слабость развиваются в результате снижения сердечного выброса и нарушения обмена веществ в скелетной мускулатуре.

• Желудочно-кишечные проявления включают анорексию, тошноту рвоту и вздутие живота. Эти симптомы вызваны венозным застоем в органах пищеварительной системы.

• Увеличение выделения мочи ночью является одним из самых ранних признаков нарушения водного обмена при сердечной недостаточности.

• Снижение диуреза может быть связано с уменьшением сердечного выброса, тяжелой артериальной гипертензией или выраженной системной вазоконстрикцией с активацией ренин-ангиотензиновой системы.

• Цианоз является следствием снижения уровня восстановленного гемоглобина и может быть как центральным, так и периферическим. Тип цианоза у конкретного больного зависит от преобладания тех или иных симптомов сердечной недостаточности. При тяжелом отеке легких наблюдается центральный цианоз. При значительном снижении сердечного выброса более отчетливо проявляется периферический вариант.

6. Что такое систолическая дисфункция? Каковы ее основные причины?

Сущностью систолической дисфункции является снижение сократительной способности миокарда, которое может быть диффузным (например, при кардиомиопатии) или очаговым (например, при ишемической болезни сердца). Гемодинамическое проявление систолической дисфункции - снижение фракции изгнания ниже 0,50. В ответ на уменьшение сократительной способности миокарда развиваются два процесса: дилатация и гипертрофия.

При увеличении постнагрузки, основными причинами которой являются системная артериальная гипертензия и аортальный стеноз, формируется концентрическая гипертрофия миокарда. С другой стороны, перефузка объемом, вызываемая расширением камер сердца, недостаточностью клапанов (митрального, аортального и трехстворчатого) и артериовеноз-ными фистулами, вызывает образование эксцентрической гипертрофии. Примерами заболеваний, при которых наблюдаются дилатация и эксцентрическая гипертрофия, могут служить миокардиты, кардиомиопатии и инфаркт миокарда.

7. Что такое диастолическая дисфункция?

В 20-30% случаев сердечная недостаточность является диастолической. Основным проявлением сердечной недостаточности можно считать снижение растяжимости миокарда и увеличение ригидности стенок сердца. Процесс изоволюмического расслабления миокарда, протекающего в самом начале диастолы, активен и зависит от активного транспорта каль-