15. Какова обычная гемодинамическая реакция на начало процедуры ИК?

Из-за снижения вязкости крови, сопровождающего ее перемещивание с кристаллоидным заполнителем в контуре АИК, постепенно снижается среднее АД. Этот феномен можно ограничить, увеличивая скорость работы насоса или повышая общее периферическое сопротивление сосудов.

16. Какое среднее АД адекватно для условий ИК?

Если пережатие аорты происходит через 1-2 мин от начала И К, то при отсутствии у больного значимых цереброваскулярных или почечных нарушений приемлемым является давление 30 мм ртст при скорости потока 2,0-2,4 лДмин х м). При явных поражениях сосудов мозга и почек более подходящий уровень среднего АД составляет 50 мм ртст. При фибрилли-рующем сердце для обеспечения субэндокардиальной перфузии требуется, чтобы этот показатель был еще выше.

17. Как можно увеличить среднее гемодинамическое артериальное давление при экстракорпоральном кровообращении?

В большинстве случаев увеличение скорости работы насоса приводит к увеличению среднего АД. Если увеличение скорости потока нежелательно, можно увеличить общее периферическое сопротивление сосудов путем введения фенилэфрина или повышая вязкость крови путем переливания крови. К последнему способу обычно прибегают только при показателях гематокрита менее 20%. При продолжении ИК периферическое сосудистое сопротивление, как правило, увеличивается из-за нарастания тонуса артериол.

18. Какова адекватная скорость тока в насосе?

Оптимальных значений скорости потока не существует При И К ее обычно определяют, исходя из минимально допустимого значения сердечных индексов у больного в состоянии анестезии. У взрослых для поддержания доставки кислорода к тканям при мягкой или умеренной гипотермии необходима скорость потока 2,0-2,4 лДмин • м).

19. Дайте определение гипотермии.

Мягкая гипотермия: 32-35°С. Умеренная гипотермия: 26-3 ГС. Глубокая гипотермия: <20°С.

20. Опишите преимущества и недостатки гипотермии.

При снижении температуры тела на каждые 10°С потребность организма в кислороде уменьшается в 2-2,8 раз. Нежелательные эффекты гипотермии включают коагулопатии и аритмии. В ряде исследований сравнивали неврологические осложнения у пациентов, находившихся на ИК в условиях нормо- и гипотермии. Результаты этих исследований неоднородные и спорные. Даже при так называемом нормотермическом И К большинство хирургов допускают снижение температуры тела пациента до 34-36°С. С другой стороны, основные неврологические осложнения, вероятнее всего, не зависят от температуры, так как по своей природе являются эмболическими. Как правило, они возникают во время внедрения канюль, при пережатии/открытии аорты или отсоединении от АИК. Более того, имеются сведения о том, что сам процесс разофс-вания может увеличить риск опасных осложнений со стороны нервной системы.

21. Каковы последствия превышения желательных значений среднего АД во время ИК?

При ИК, за исключением случаев фибриллирующего сердца, среднее АД должно удерживаться ниже 70 мм рт.ст Ббльшие значения показателя увеличивают некоронарный кровоток после пережатия аорты. Кровь, скапливающаяся в средостении и перикарде, теплее, чем ткань миокарда, и это может приводить к ее разофсву Возвращающаяся в левое предсердие из легочных вен кровь поступает в венечные сосуды и может затруднять выполнение операции, изливаясь через разрезы на коронарных артериях.

22. Как лучше всего добиваться снижения среднего артериального давления во время ИК?

Временной мерой может стать уменьшение скорости работы насоса. Эффективным методом лечения следует считать назначение вазодилататоров (нитропруссида натрия или нитроглицерина) либо увеличение глубины наркоза. Оба фармакологических метода могут применяться одновременно с введением газообразных веществ через испаритель, соединенный с трубкой притока газа к насосу оксигенатора. Основными недостатками применения испарителя, встроенного в АИК, является отрицательное инотропное действие назначаемых таким образом веществ. Значимость этого недостатка может быть снижена, если испаритель отключить за 10 мин до отсоединения от АИК.

23. Перечислите действия, которые необходимо выполнить для отключения больного от искусственного кровообращения.

1. Разофеть.

2. Убедиться в адекватности анестезии и миорелаксации.

3. Выпустить внутрисердечный воздух.

4. Определить потребность в инотропной поддержке после ИК.

5. Измерить содержание калия, температуру и оценить кислотно-основное состояние.

6. Провести дефибрилляцию.

7. Установить электроды кардиостимулятора и определить показания к его применению.

8. Оценить уровень гемоглобина.

9. Возобновить искусственную вентиляцию легких. 10. Оптимизировать преднафузку

24. Как проводить разогревание пациента?

При приближении температуры тела пациента к 32°С обезболивающий и амнестичес-кий эффекты гипотермии стремительно угасают. Многие анестезиологи в этот момент дополнительно вводят обезболивающие средства и миорелаксанты. Скорость разогрева не должна быть чрезмерной, так как головной мозг, обильно снабжающийся кровью, разофе-вается быстрее, чем другие органы тела. Основные температурные датчики (в том числе пищеводные, носоглоточные и ушные) могут занижать значение температуры головного мозга, что, вероятно, часто приводит к ее повышению до 38-39°С. В условиях болезни даже не очень значительная степень гипертермии губительна для головного мозга, однако ее влияние на нормальный мозг неизвестно. Результаты исследований, в которых изучалась эта проблема у больных, которым проводилось ИК, недостоверны, но гипертермии следует избегать.

25. Какие факторы определяют необходимость в инотропной поддержке после ИК?

• Предоперационная фракция изгнания <40%.

• Увеличение конечно-диастолического давления левого желудочка во время венфику-лофафии >10 мм рт.ст.

• Длительная процедура ИК.

• Неполная реваскуляризация.

• Аритмии.

26. Какие факторы понижают порог фибрилляции желудочков?

• Гиперкалиемия >5 мэкв/л.

• Неадекватное время реперфузии после открытия аорты.

• При уровне среднего АД>50 мм рт.ст. должно пройти не менее 5 мин.

• Температура <30°С.

27. Что следует предпринять, если подозревается воздушная коронарная эмболия при рефрактерной фибрилляции желудочков?

• Увеличить среднее АД при ИК.

• Определить показания к наложению зажима на аорту дистальнее аортальной канюли, что позволило бы увеличить коронарный кровоток.

• Определить показания к повторному пережатию аорты и введению небольшого объема кардиоплегического раствора для вымывания воздуха.

28. Каковы показания к кардиостимуляции после процедуры ИК?

Сердце всегда повреждается в результате ИК. Особенно раним эндокард. При формировании как диастолической, так и систолической дисфункции сердце в больщинстве случаев становится растяжимым в ранней фазе после ИК. Остатки кардиоплегического действия могут вызывать временную поперечную блокаду сердца. Синхронизация работы предсердий и желудочков и коррекция брадикардии позволяют улучшить перфузию субэндокардиального миокарда. Показаниями к кардиостимуляции являются брадикардия и полная поперечная блокада сердца. Оптимальная частота стимуляции в послеоперационном периоде - 80-100 ударов в 1 мин.

29. Каково значение фибрилляции предсердий после ИК?

Переносимость пациентами фибрилляции предсердий зависит от диастолической функции желудочка. При нарушении диастолического заполнения желудочка и утрате нормального сокращения предсердий заполнение желудочков страдает в наибольшей степени. Важное значение имеет и частота сердечных сокращений (ЧСС). Оптимальна ЧСС - около 80-100 ударов в 1 мин. Если она больше, то нарушается адекватность перфузии миокарда в диастолу

30. Какой уровень гемоглобина является адекватным после операций в условиях ИК?

Адекватный уровень гемоглобина определяется индивидуально для каждого пациента. В любом случае содержание гемоглобина не должно снижаться менее 7 г/дл. Более высокое его содержание необходимо при снижении величины сердечного выброса и при тяжелом заболевании почек или сосудов головного мозга. Любые выгоды от понижения вязкости крови при изоволемической анемии могут быть сведены на нет нарушением поглощения кислорода по причине цереброваскулярной болезни. Уменьшение концентрации гемоглобина сопровождается снижением вязкости крови - важной составляющей периферического сосудистого сопротивления. Чем ниже уровень гемоглобина, тем большее значение сердечного выброса потребуется для поддержания определенного уровня среднего АД. Состояние многих больных с пограничными показателями гемодинамики значительно улучшается после переливания им эритроцитов. В больщинстве случаев уровень гемоглобина более 10 г/дл следует признать оптимальным.

31. Как можно оптимизировать преднагрузку перед отсоединением от аппарата ИК?

Работающее сердце начинает заполняться кровью и изгонять ее после перекрытия венозного оттока в резервуар АИК. Артериальное давление следует контролировать при каждом сокращении сердца. При заполняющемся и сокращающемся сердце перфузиолог снижает объемную скорость насоса. При подъеме среднего АД до адекватного уровня хирург осматривает сердце на предмет перерастяжения. Оптимальное состояние преднагрузки определяется по давлению заполнения камер сердца, внешнему его осмотру и с помощью ЧПЭ.

32. Как легочное заболевание или неправильная регулировка параметров аппарата искусственной вентиляции легких могут повлиять на состояние гемодинамики после операции в условиях ИК?

1. Начальное растяжение легких не должно быть таким значительным, чтобы не нарушить состоятельность шунта из внутренней грудной артерии.

2. Легочные сосуды после И К характеризуются повышенной реактивностью. Увеличение периферического сосудистого сопротивления, вызванное анемией, недостаточной степенью анестезии, гипоксией или гиперкапнией/алкалозом, могут привести к правожелудочковой недостаточности.